Анкета для сурмам

Questionnaire for surrogate mothers

Русский
English

Выполнено 0%

1 Личные данные 2 Медицинская информация 3 Семья и дети 4 Образование и карьера 5 Дополнительные вопросы 6 Контактная информация

ФИО *

Дата рождения *

Количество полных лет *

Гражданство *

Национальность *

Место жительства *

Желаемый гонорар

Фото (до 2 Мб). Загрузите пожалуйста свое фото в полный рост, это не обязательно, но повысит Ваши шансы участия в программе. Загрузите пожалуйста свое фото в полный рост, это не обязательно, но повысит Ваши шансы участия в программе.

Перетащите файлы сюда Выбрать файлы

Назад Далее Сохранить прогресс

Выполнено 16%

Группа крови*

Не знаю

Резус фактор*

Положительный

Отрицательный

Не знаю

Были ли инъекции иммуноглобулина при беременности?*

Да

Нет

Был ли конфликт резус-фактора при рождении детей (были ли повышены антитела к резус-фактору во время беременности)?*

Да

Нет

Тип телосложения*

Эктоморф (худой тип)

Мезоморф (атлетичный тип)

Эндоморф (крупный тип)

Рост (в сантиметрах) *

Вес *

Наличие хронических заболеваний и их указание

Наличие операций и их указание

Наличие заболеваний, передающихся половым путем*

Да

Нет

Курите ли Вы? (сигареты/кальян)*

Да

Нет

Иное

Частота употребления и вид потребляемого (сигареты или кальян)

Употребляете ли Вы наркотики?*

Да

Нет

Общее количество беременностей *

Общее количество родов*

3 и более

Роды № 1

На какой неделе были роды?

0 50

Рост новорожденного *

Вес новорожденного *

Имеются ли у ребенка какие-либо заболевания? *

Как протекала Ваша беременность?*

Отлично без осложнений

Токсикоз

Гестоз (поздний токсикоз)

Лежала на сохранении (была госпитализация)

Ходила на капельницы

По какой причине была госпитализация? *

По какой причине назначались капельницы? *

Как протекали Ваши роды?*

Легкие

Быстрые

Тяжелые

Долгие

Роды с осложнением

Какие осложнения возникли во время родов? *

Роды № 2

На какой неделе были 2-е роды?

0 50

Рост новорожденного *

Вес новорожденного *

Имеются ли у ребенка какие-либо заболевания? *

Как протекала Ваша беременность?*

Отлично без осложнений

Токсикоз

Гестоз (поздний токсикоз)

Лежала на сохранении (была госпитализация)

Ходила на капельницы

По какой причине была госпитализация? *

По какой причине назначались капельницы? *

Как протекали Ваши 2-е роды?*

Легкие

Быстрые

Тяжелые

Долгие

Роды с осложнением

Какие осложнения возникли во время родов? *

Роды № 3

На какой неделе были роды?

0 50

Рост новорожденного *

Вес новорожденного *

Имеются ли у ребенка какие-либо заболевания? *

Как протекала Ваша беременность?*

Отлично без осложнений

Токсикоз

Гестоз (поздний токсикоз)

Лежала на сохранении (была госпитализация)

Ходила на капельницы

По какой причине была госпитализация? *

По какой причине назначались капельницы? *

Как протекали Ваши роды?*

Легкие

Быстрые

Тяжелые

Долгие

Роды с осложнением

Какие осложнения возникли во время родов? *

Было ли кесарево сечение?*

Да

Нет

Как давно было кесарево сечение? *

Были ли у Вас выкидыши (самопроизвольные аборты)?*

Да

Нет

Сколько выкидышей у вас было?*

4 или более

Были ли роды после самопроизвольного аборта?*

Да

Нет

Были ли у Вас искусственные аборты?*

Да

Нет

Сколько искусственных абортов у вас было?*

4 или более

Были ли роды после аборта?*

Да

Нет

Есть ли у вас антитела к вирусу краснухи?*

Да

Нет

Не знаю

Дата начала последних месячных *

Назад Далее Сохранить прогресс

Выполнено 33%

Семейное положение*

Замужем

Разведена

Не замужем

Гражданский брак

Вдова

Согласен ли муж на Ваше участие в программе СМ?*

Да

Нет

Ведете ли Вы половую жизнь?*

Да

Нет

Какой способ контрацепции вы используете? *

Принимаете ли Вы какие-либо препараты/лекарства на постоянной основе (помимо витаминных комплексов)?*

Да

Нет

Укажите препараты/лекарства, которые вы принимаете постоянно *

Количество детей *

Дата рождения младшего ребенка *

Назад Далее Сохранить прогресс

Выполнено 50%

Образование*

Высшее

Неоконченное высшее

Среднее специальное

Среднее

Специальность *

Работаете ли Вы в данный момент?*

Да

Нет

Место работы *

Вы готовы оперативно уволиться с работы для участия в программе?*

Да

Нет

Не знаю

Если программа предполагает переезд в другой город на время беременности. Вы готовы на переезд (переезд возможен с ребенком за счет агентства)?*

Да

Нет

Не знаю

Если программа предполагает переезд в другую страну, такую как: Россия, Белоруссия, Армения, Киргизия, Казахстан, Грузия, Кипр. Вы готовы на переезд?*

Да

Нет

Только до сердцебиения и на роды

Не знаю

Согласны ли Вы на частичный переезд (на перенос и на роды)?*

Да

Нет

Назад Далее Сохранить прогресс

Выполнено 66%

Почему Вы решили стать суррогатной мамой? *

Есть ли у Вас опыт участия в программе суррогатного материнства?*

Да

Нет

В каком году? *

Были ли роды в ранее принимаемой программе суррогатного материнства? При отрицательном ответе, описать причину отсутствия родоразрешения *

Есть ли документы подтверждающие участие?*

Да

Нет

Согласны ли вы на многоплодную беременность? (перенос 2 эмбрионов родителей)*

Да

Нет

Назад Далее Сохранить прогресс

Выполнено 83%

Ваша электронная почта *

Телефон *

Поиск

Ваши соцсети Укажите адреса Ваших страниц в соцсетях, если есть.

Откуда узнали о нашем центре

0 (Max. 300 Символы)

Страница отправки

Согласна на обработку персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности

Отправить

Назад Далее Сохранить прогресс

Выполнено 0%

1 Personal Information 2 Medical Information 3 Family and Children 4 Education and Career 5 Additional Questions 6 Contact Information

Name *

Date of birth *

Number of full years *

Citizenship *

Nationality *

Residence *

Desired fee

Photo (up to 2 MB). Please upload your full-length photo. This is not required, but it will increase your chances of being selected for the program. Please upload your full-length photo. This is not required, but it will increase your chances of being selected for the program.

Перетащите файлы сюда Выбрать файлы

Назад Далее

Выполнено 16%

1 Personal Information 2 Medical Information 3 Family and Children 4 Education and Career 5 Additional Questions 6 Contact Information

Blood type*

O (I)

A (II)

B (III)

AB (IV)

I dont know

Rh factor*

Positive

Negative

I dont know

Have you received immunoglobulin injections during pregnancy?*

Yes

Was there a Rh factor conflict during childbirth (were Rh antibodies elevated during pregnancy)?*

Yes

Body type*

Ectomorph (slim build)

Mesomorph (athletic build)

Endomorph (large build)

Height (in centimeters) *

Weight *

Presence of chronic diseases and their specification

Presence of surgeries and their specification

Presence of sexually transmitted diseases*

Yes

Do you smoke? (cigarettes/hookah)*

Yes

Оther

Frequency of use and type consumed (cigarettes or hookah)

Do you use drugs?*

Yes

Total number of pregnancies *

Total number of childbirths*

3 or more

Childbirth No. 1

At what week did the childbirth occur?

0 50

Newborns height *

Newborns weight *

Does the child have any diseases? *

How did your pregnancy go?*

Excellent, no complications

Toxicosis (morning sickness)

Gestosis / Preeclampsia (late toxicosis)

Bed rest due to pregnancy complications (hospitalization)

IV drips

What was the reason for hospitalization? *

What was the reason for prescribing IV drips? *

How did your childbirth go?*

Easy

Fast

Difficult

Lengthy / Prolonged

Childbirth with complications

What complications arose during childbirth? *

Childbirth No. 2

At what week did the childbirth occur?

0 50

Newborns height *

Newborns weight *

Does the child have any diseases? *

How did your pregnancy go?*

Excellent, no complications

Toxicosis (morning sickness)

Gestosis / Preeclampsia (late toxicosis)

Bed rest due to pregnancy complications (hospitalization)

IV drips

What was the reason for hospitalization? *

What was the reason for prescribing IV drips? *

How did your second childbirth go?*

Easy

Fast

Difficult

Lengthy / Prolonged

Childbirth with complications

What complications arose during childbirth? *

Childbirth No. 3

At what week did the childbirth occur?

0 50

Newborns height *

Newborns weight *

Does the child have any diseases? *

How did your pregnancy go?*

Excellent, no complications

Toxicosis (morning sickness)

Gestosis / Preeclampsia (late toxicosis)

Bed rest due to pregnancy complications (hospitalization)

IV drips

What was the reason for hospitalization? *

What was the reason for prescribing IV drips? *

How did your childbirth go?*

Easy

Fast

Difficult

Lengthy / Prolonged

Childbirth with complications

What complications arose during childbirth? *

Was there a cesarean section?*

Yes

How long ago was the cesarean section? *

Have you had any miscarriages (spontaneous abortions)?*

Yes

How many miscarriages have you had?*

4 or more

Have you had any childbirths following a miscarriage?*

Yes

Have you had any induced abortions?*

Yes

How many induced abortions have you had?*

4 or more

Have you had any childbirths following an abortion?*

Yes

Do you have antibodies to the rubella virus?*

Yes

I dont know

Start date of your last menstrual period *

Назад Далее

Выполнено 33%

1 Personal Information 2 Medical Information 3 Family and Children 4 Education and Career 5 Additional Questions 6 Contact Information

Marital status*

Married

Divorced

Single

Civil partnership

Widowed

Does your husband agree to your participation in the surrogacy program?*

Yes

Do you have an active sex life?*

Yes

What method of contraception do you use? *

Do you take any medications/drugs on a regular basis (other than vitamin supplements)?*

Yes

Please specify the medications/drugs you take on a regular basis *

Number of children *

Date of birth of the youngest child *

Назад Далее

Выполнено 50%

1 Personal Information 2 Medical Information 3 Family and Children 4 Education and Career 5 Additional Questions 6 Contact Information

Education*

Higher education

Incomplete higher education

Secondary specialized education

Secondary education

Specialization *

Are you currently working?*

Yes

Place of employment *

Are you ready to promptly leave your job to participate in the program?*

Yes

I dont know

If the program requires relocating to another city during the pregnancy, are you willing to move (relocation with your child is possible at the agencys expense)?*

Yes

I dont know

If the program requires relocating to another country, such as: Russia, Belarus, Armenia, Kyrgyzstan, Kazakhstan, Georgia, Cyprus, are you willing to move?*

Yes

Only until the heartbeat is detected and for childbirth

I dont know

Do you agree to a partial relocation (for the embryo transfer and for childbirth)?*

Yes

Назад Далее

Выполнено 66%

1 Personal Information 2 Medical Information 3 Family and Children 4 Education and Career 5 Additional Questions 6 Contact Information

Why did you decide to become a surrogate mother? *

Do you have experience participating in a surrogacy program?*

Yes

In which year? *

Were there any childbirths in a previously participated surrogacy program? If no, please describe the reason for not having given birth. *

Do you have documents confirming your participation?*

Yes

Do you agree to a multiple pregnancy? (transfer of 2 parent embryos)*

Yes

Назад Далее

Выполнено 83%

1 Personal Information 2 Medical Information 3 Family and Children 4 Education and Career 5 Additional Questions 6 Contact Information

Your email address *

Phone number *

+374

Поиск

Your social media Provide the addresses of your social media pages, if any.

How did you hear about our center?

0 (Max. 300 Символы)

Страница отправки

I agree to the processing of personal data in accordance with the Privacy Policy.

Send

Назад Далее

Мы с удовольствием ответим на все Ваши вопросы

Напишите или позвоните нам, если у Вас не получестя заполнить анкету

+7 906 068-8867

+374 95 895618

Получить консультацию