Skip to main content

Анкета для сурмам

Выполнено 0%
1 Личные данные 2 Медицинская информация 3 Семья и дети 4 Образование и карьера 5 Дополнительные вопросы 6 Контактная информация
ФИО *
Дата рождения *
Количество полных лет *
Гражданство *
Национальность *
Место жительства *
Назад Далее Сохранить прогресс
Выполнено 16%
1 Личные данные 2 Медицинская информация 3 Семья и дети 4 Образование и карьера 5 Дополнительные вопросы 6 Контактная информация
Группа крови*
1
2
3
4
Не знаю
Резус фактор*
Положительный
Отрицательный
Не знаю
Были ли инъекции иммуноглобулина при беременности?*
Да
Нет
Был ли конфликт резус-фактора при рождении детей (были ли повышены антитела к резус-фактору во время беременности)?*
Да
Нет
Тип телосложения*
Эктоморф (худой тип)
Мезоморф (атлетичный тип)
Эндоморф (крупный тип)
Рост (в сантиметрах) *
Вес *
Наличие хронических заболеваний и их указание
Наличие операций и их указание
Наличие заболеваний, передающихся половым путем*
Да
Нет
Курите ли Вы? (сигареты/кальян)*
Да
Нет
Иное
Частота употребления и вид потребляемого (сигареты или кальян)
Употребляете ли Вы наркотики?*
Да
Нет
Общее количество беременностей *
Общее количество родов*
1
2
3 и более

Роды № 1

На какой неделе были роды?
0 50
Рост новорожденного *
Вес новорожденного *
Имеются ли у ребенка какие-либо заболевания? *
Как протекала Ваша беременность?*
Отлично без осложнений
Токсикоз
Гестоз (поздний токсикоз)
Лежала на сохранении (была госпитализация)
Ходила на капельницы
По какой причине была госпитализация? *
По какой причине назначались капельницы? *
Как протекали Ваши роды?*
Легкие
Быстрые
Тяжелые
Долгие
Роды с осложнением
Какие осложнения возникли во время родов? *
Было ли кесарево сечение?*
Да
Нет

Роды № 2

На какой неделе были 2-е роды?
0 50
Рост новорожденного *
Вес новорожденного *
Имеются ли у ребенка какие-либо заболевания? *
Как протекала Ваша беременность?*
Отлично без осложнений
Токсикоз
Гестоз (поздний токсикоз)
Лежала на сохранении (была госпитализация)
Ходила на капельницы
По какой причине была госпитализация? *
По какой причине назначались капельницы? *
Как протекали Ваши 2-е роды?*
Легкие
Быстрые
Тяжелые
Долгие
Роды с осложнением
Какие осложнения возникли во время родов? *
Было ли кесарево сечение?*
Да
Нет

Роды № 3

На какой неделе были роды?
0 50
Рост новорожденного *
Вес новорожденного *
Имеются ли у ребенка какие-либо заболевания? *
Как протекала Ваша беременность?*
Отлично без осложнений
Токсикоз
Гестоз (поздний токсикоз)
Лежала на сохранении (была госпитализация)
Ходила на капельницы
По какой причине была госпитализация? *
По какой причине назначались капельницы? *
Как протекали Ваши роды?*
Легкие
Быстрые
Тяжелые
Долгие
Роды с осложнением
Какие осложнения возникли во время родов? *
Было ли кесарево сечение?*
Да
Нет
Были ли у Вас выкидыши (самопроизвольные аборты)?*
Да
Нет
Сколько выкидышей у вас было?*
1
2
3
4 или более
Были ли роды после самопроизвольного аборта?*
Да
Нет
Были ли у Вас искусственные аборты?*
Да
Нет
Сколько искусственных абортов у вас было?*
1
2
3
4 или более
Были ли роды после аборта?*
Да
Нет
Есть ли у вас антитела к вирусу краснухи?*
Да
Нет
Не знаю
Дата начала последних месячных *
Назад Далее Сохранить прогресс
Выполнено 33%
1 Личные данные 2 Медицинская информация 3 Семья и дети 4 Образование и карьера 5 Дополнительные вопросы 6 Контактная информация
Семейное положение*
Замужем
Разведена
Не замужем
Гражданский брак
Вдова
Ведете ли Вы половую жизнь?*
Да
Нет
Какой способ контрацепции вы используете? *
Принимаете ли Вы какие-либо препараты/лекарства на постоянной основе (помимо витаминных комплексов)?*
Да
Нет
Укажите препараты/лекарства, которые вы принимаете постоянно *
Количество детей *
Дата рождения младшего ребенка *
Назад Далее Сохранить прогресс
Выполнено 50%
1 Личные данные 2 Медицинская информация 3 Семья и дети 4 Образование и карьера 5 Дополнительные вопросы 6 Контактная информация
Образование*
Высшее
Неоконченное высшее
Среднее специальное
Среднее
Специальность *
Работаете ли Вы в данный момент?*
Да
Нет
Место работы *
Вы готовы оперативно уволиться с работы для участия в программе?*
Да
Нет
Не знаю
Программа предполагает переезд в Москву или Санкт-Петербург на время беременности. Вы готовы на переезд (переезд возможен с ребенком за счет агентства)?*
Да
Нет
Не знаю
Назад Далее Сохранить прогресс
Выполнено 66%
1 Личные данные 2 Медицинская информация 3 Семья и дети 4 Образование и карьера 5 Дополнительные вопросы 6 Контактная информация
Почему Вы решили стать суррогатной мамой? *
Есть ли у Вас опыт участия в программе суррогатного материнства?*
Да
Нет
В каком году? *
Были ли роды в ранее принимаемой программе суррогатного материнства? При отрицательном ответе, описать причину отсутствия родоразрешения *
Есть ли документы подтверждающие участие?*
Да
Нет
Согласны ли вы на многоплодную беременность? (перенос 2 эмбрионов родителей)*
Да
Нет
Назад Далее Сохранить прогресс
Выполнено 83%
1 Личные данные 2 Медицинская информация 3 Семья и дети 4 Образование и карьера 5 Дополнительные вопросы 6 Контактная информация
Ваша электронная почта *
Телефон *
+7
Поиск
    Откуда узнали о нашем центре
    0 (Max. 300 Символы)
    IP
    Страница отправки

    Согласна на обработку персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности

    Назад Далее Сохранить прогресс

    Мы с удовольствием ответим на все Ваши вопросы

    Напишите или позвоните нам, если у Вас не получестя заполнить анкету

    +7 999 555-7732