Перейти к содержимому

Анкета донора

Donor Application Form

ФИО *
Пол*
Мужской
Женский

После заполнения анкеты, наш специалист свяжется с Вами и пригласит на консультацию. Врач подробно расскажет, какие анализы необходимо будет сдать, и как будет происходить сама процедура забора яйцеклеток.

После заполнения анкеты, наш специалист свяжется с Вами и пригласит на пробную спермограмму. По результатам анализа Вам сообщат, соответствуют ли Ваши показатели спермограммы требованиям. Результаты пробной спермограммы и последующих анализов не выдаются.

Дата рождения *
Ваша электронная почта *
Телефон для связи *
+374
Поиск
    Гражданство *
    Национальность *
    Место жительства *
    Вероисповедание *
    Образование *
    Есть ли дети?*
    Да
    Нет
    Рост *
    Вес *
    Цвет волос *
    Тип волос *
    Цвет глаз *
    Телосложение *
    Загрузка фотографии (до 3-х шт) *На фотографии должно быть четко видно лицо анфас Размер фото не должен превышать 10Mb
    Перетащите файлы сюда Выбрать файлы
    Загрузка фотографии в детском возрасте (до 3-х шт) *На детской фотографии должно быть четко видно лицо анфас Размер фото не должен превышать 10Mb
    Перетащите файлы сюда Выбрать файлы
    Загрузка результата анализа АМГ Загрузите результат исследования на Антимюллеров гормон (АМГ). Размер файла не должен превышать 10Mb
    Перетащите файлы сюда Выбрать файлы
    Группа крови *
    Rh (резус-фактор) *
    Есть ли у Вас татуировка/пирсинг?*
    Да
    Нет
    Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С?*
    Да
    Нет
    Были ли у Вас сифилис, гонорея и прочие заболевания, передающиеся половым путем?*
    Да
    Нет
    Состояли/состоите ли Вы на диспансерном учете в кожно-венерологическом или психоневрологическом диспансере?*
    Да
    Нет
    Известно ли Вам о случаях наследственных заболеваний в семье?*
    Да
    Нет
    Известно ли Вам о случаях хронических заболеваний в семье?*
    Да
    Нет
    Болели ли Вы чем-нибудь за последние 6 месяцев?*
    Да
    Нет
    Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарственные средства постоянно?*
    Да
    Нет
    Являлись ли Вы донором крови или ее компонентов?*
    Да
    Нет
    Вам когда-либо приходилось быть донором репродуктивных клеток?*
    Да
    Нет
    Есть ли у Вас вредные привычки? *
    Да
    Нет
    Желаемый гонорар *
    Вредные привычки*
    Курение
    Употребление наркотиков и психотропных средств
    Употребление алкоголя
    Как часто употребляете алкоголь *

    Заполняя форму Вы подтверждаете свое согласие на обработку и хранение персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности

    Отправить
    IP
    Страница отправки
    Full name *
    Gender*
    Male
    Female

    Upon completion of the questionnaire, our specialist will get in touch with you to schedule a consultation. During the consultation, the physician will provide detailed information regarding the required tests and the egg retrieval procedure.

    After completing the questionnaire, our specialist will contact you and invite you for a trial semen analysis (spermiogram). Based on the results of the analysis, you will be informed whether your spermiogram parameters meet the requirements. The results of the trial semen analysis and any subsequent tests will not be released / provided.​

    Desired compensation *
    Date of birth *
    Your email *
    Phone number *
    +7
    Поиск
      Citizenship *
      Nationality *
      Residential address *
      Religion *
      Education *
      Do you have children?*
      Yes
      No
      Height *
      Weight *
      Hair color *
      Hair type *
      Eye color *
      Body type *
      Photo upload (up to 3 photos) *The face must be clearly visible in the photo (front view). Photo size must not exceed 10Mb.
      Перетащите файлы сюда Выбрать файлы
      Upload photos of childhood (up to 3 pieces) *The childs photograph must clearly show the full face of the childs face. The photo size must not exceed 10Mb
      Перетащите файлы сюда Выбрать файлы
      Downloading the AMH analysis result Download your Anti-Mullerian Hormone (AMH) test result. The file size should not exceed 10Mb
      Перетащите файлы сюда Выбрать файлы
      Blood group *
      Rh *
      Do you have a tattoo/piercing*
      Yes
      No
      Have you ever had a positive or indeterminate response when tested for HIV, hepatitis B or C virus?*
      Yes
      No
      Have you ever had syphilis, gonorrhea or other sexually transmitted diseases?*
      Yes
      No
      Were/are you registered with a dermatovenerological or psychoneurological dispensary?*
      Yes
      No
      Do you know about cases of hereditary diseases in the family?*
      Yes
      No
      Do you know about cases of chronic diseases in the family?*
      Yes
      No
      Have you been sick with anything in the last 6 months?*
      Yes
      No
      Are you currently taking any medications regularly?*
      Yes
      No
      Have you donated blood or its components?*
      Yes
      No
      Have you ever been a reproductive cell donor?*
      Yes
      No
      Do you have any bad habits?*
      Yes
      No
      Bad habits*
      Smoking
      Use of drugs and psychotropic drugs
      Alcohol consumption
      How often do you drink alcohol? *

      By filling out the form you confirm your consent to the processing and storage of personal data in accordance with the Privacy Policy

      Send
      IP
      Страница отправки

      Мы с удовольствием ответим на все Ваши вопросы

      Напишите или позвоните нам, если у Вас не получестя заполнить анкету

      +7 906 068-8867

      +374 95 895618

      Получить консультацию